Behandlung mit Medikamenten bei rheumatoider Arthritis

Medikamentöse Basistherapie

Die chronische Entzündung als Hauptangriffspunkt der Therapie

Die rheumatoide Arthritis ist eine Autoimmunerkrankung, die chronische Entzündungsprozesse im Körper auslöst, hauptsächlich in den Gelenken. Die Entzündung ist die Wurzel der rheumatoiden Arthritis, aller typischen Symptome, der Gelenkzerstörung, körperlicher Einschränkungen und der Begleiterkrankungen. Deshalb ist die Entzündung der Hauptangriffspunkt der Therapie.

Geheilt werden kann die rheumatoide Arthritis bislang noch nicht, aber es gibt eine Reihe sehr wirksamer Medikamente gegen die Erkrankung. Moderne Basistherapeutika haben den Verlauf und das Erscheinungsbild bei neu erkrankten Patienten deutlich verändert, mit weniger Gelenkzerstörungen und längerem Erhalt der Gelenkfunktion. Arbeits- und Erwerbsunfähigkeitszeiten sind stark verkürzt. Die bei manchen Patienten mit rheumatoider Arthritis vorkommenden Herzkreislauferkrankungen sind seltener und die Lebenserwartung der Betroffenen ist deutlich gestiegen.

Zu dieser Entwicklung hat das bessere Verständnis der Entzündungsprozesse im Gelenk beigetragen. Daraus wurde die Erkenntnis abgeleitet, möglichst früh und vollständig die Entzündungsprozesse bei der rheumatoiden Arthritis zu unterdrücken.

Die Grundlage der medikamentösen Therapie bei rheumatoider Arthritis ist die Basistherapie mit krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Arzneimitteln (DMARDs).

Basistherapie mit krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Arzneimitteln (DMARDs)

Die Therapiebausteine bei rheumatoider Arthritis

Die Möglichkeiten zur medikamentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis haben sich in den letzten Jahren deutlich verbessert. Dadurch ist es heute möglich, die Behandlung den individuellen Krankheitsverläufen und Bedürfnissen der Patienten anzupassen. Die Therapie stützt sich auf mehrere Säulen:

  • Basistherapie: Am wichtigsten ist die Basistherapie mit krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Arzneimitteln. Diese wirken langfristig gegen die Entzündungsaktivität und Gelenkzerstörung und beeinflussen damit den Krankheitsverlauf.
  • Symptomatisch wirkende Medikamente: Diese Medikamente bekämpfen gezielt Symptome wie Schmerzen, haben aber keinen Einfluss auf das Fortschreiten der Erkrankung.
  • Nicht-medikamentöse Maßnahmen: Therapieunterstützend werden z. B. Physiotherapie, Ergotherapie und – in seltenen Fällen – Operationen eingesetzt.
  • Ernährung: Auch die Ernährung hat einen Einfluss auf die Entzündungsaktivität bei rheumatoider Arthritis.

Zusätzlich können spezielle Patientenschulungen, Selbsthilfe- und Entspannungsstrategien und psychologische Unterstützung hilfreich sein. Patienten lernen dadurch die Krankheit besser kennen und besser mit ihr umzugehen.

Frühzeitiger Therapiebeginn ist das A und O bei Rheuma

Besonders wichtig ist der frühzeitige Beginn der Basistherapie, wenn die Gelenke noch nicht oder nur wenig geschädigt sind. Am Anfang ist der Prozess der Gelenkzerstörung am stärksten. Deshalb ist die Therapie in dieser Zeit am effektivsten. Je früher nach Ausbruch der rheumatoiden Arthritis mit der Therapie begonnen wird und je konsequenter die Behandlung durchgeführt wird, desto besser ist die Prognose und desto größer sind die Chancen, das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Sobald die Diagnose feststeht, sollte mit der Basistherapie mit langwirksamen Medikamenten begonnen werden.

Therapieziel

Das Ziel der Therapie ist die Remission der rheumatoiden Arthritis, also ein Stillstand der Erkrankung mit weitgehender Entzündungsfreiheit. Damit sollen Schmerzen gelindert und die Funktion und Kraft der Gelenke bei jedem Patienten erhalten bleiben. Der Patient soll seine Erkrankung im Optimalfall nicht mehr spüren. Sollte das nicht möglich sein, z. B. weil die Krankheit bereits zu weit fortgeschritten ist, so ist das Ziel der Therapie, die Entzündungsaktivität so gering wie möglich zu halten.

Die Behandlung orientiert sich an diesem Ziel. Fachleute sprechen bei dieser Strategie der zielgenauen Therapie auch von „Treat to target“.

Basistherapie mit krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikamenten

Die krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikamente werden in der internationalen Fachsprache auch als DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) bezeichnet. Man unterscheidet man zwischen drei verschiedenen Gruppen: den konventionellen synthetischen DMARDs (csDMARDs), biologischen DMARDs (bDMARDs, Biologika) und zielgerichtet wirkenden synthetischen DMARDs (tsDMARDs).

Alle drei Gruppen von Basistherapeutika können die Entzündungsaktivität so eindämmen, dass eine Gelenkzerstörung verzögert oder verhindert werden kann. Deshalb sollte mit der Therapie möglichst sofort, spätestens jedoch drei Monate nach Krankheitsausbruch begonnen werden. Die Wirkung der DMARDs setzt nicht immer kurzfristig ein, sondern je nach Medikament kann es bis zu 4 Monate dauern, bis die Wirkung einsetzt.

Therapiekontrollen sind in der aktiven Phase der Krankheit alle 1-3 Monate erforderlich. Sollte sich 3 Monate nach Beginn der Behandlung keine Besserung zeigen oder ist das Ziel einer Therapie nach 6 Monaten noch nicht erreicht, sollte die Behandlung angepasst werden.

Beginn der Behandlung meist mit Methotrexat

Die Therapie beginnt in der Regel mit einem konventionellen synthetischen DMARD (csDMARD). Am häufigsten eingesetzt werden die Wirkstoffe Methotrexat (MTX), Leflunomid und Sulfasalazin. Ergänzend zur Basistherapie sollte zu Beginn der Therapie eine vorübergehende Behandlung mit Glukokortikoiden (Kortison) erfolgen.

Normalerweise wird als erstes Basistherapeutikum Methotrexat verwendet, das sowohl als Tablette als auch als Spritze angewendet werden kann.

Statt Methotrexat kann auch Leflunomid oder Sulfasalazin verordnet werden.

Ist nach spätestens 3 Monaten keine ausreichende Wirkung des csDMARDs feststellbar, wird die Therapie – abhängig von der erwarteten Schwere und Aktivität der Erkrankung – erweitert (Eskalationstherapie). Geht der Arzt von einer leichten Krankheitsaktivität aus, wird Behandlung mit einem anderen csDMARD fortgeführt oder mit mehreren csDMARDs kombiniert. Sollten Hinweise bestehen, dass die Erkrankung schwer und mit hoher Krankheitsaktivität verläuft, kann die Behandlung mit einem Biologikum oder einem zielgerichtet wirkenden synthetischen DMARD kombiniert werden.

 

Selten verwendete csDMARDs in der Basistherapie

So genannte Antimalariamittel, wie das Hydroxychloroquin, sind bei der rheumatoiden Arthritis nicht so geläufig wie die genannten anderen Medikamente. Sie kommen daher zumeist nur in einer Kombinationstherapie mit anderen Basistherapeutika in Frage.

Weitere Basismedikamente sind Azathioprin und Ciclosporin A, die aber nur noch selten eingesetzt werden. Die früher häufig eingesetzte Basistherapie mit Goldsalzen steht heute nicht mehr zur Verfügung.

Biologika spielen eine wichtige Rolle in der Behandlung schwerer Krankheitsverläufe. Biologika sind biotechnologisch hergestellte Medikamente, die gezielt in die Entzündungsprozesse der rheumatoiden Arthritis eingreifen und so die Gelenkzerstörung verringern oder verhindern können. Sie hemmen spezielle Entzündungsbotenstoffe oder blockieren bestimmte Rezeptoren oder Immunzellen.

Biologika haben einen entscheidenden Fortschritt für die Behandlungsmöglichkeiten der rheumatoiden Arthritis gebracht. Sie werden meist zusammen mit Methotrexat oder einem anderen csDMARD verordnet, können aber auch beispielweise bei Unverträglichkeit oder Gegenanzeigen dieser Medikamente als Monotherapie eingesetzt werden.

Mehr zur Therapie mit Biologika

tsDMARDs sind sogenannte Januskinase-Hemmer, auch JAK-Inhibitoren genannt. Ihre Wirkung beruht auf einer gezielten Hemmung von Januskinasen, das sind Enzyme, die die Entzündungskaskade der rheumatoiden Arthritis in Gang setzen.

JAK-Inhibitoren können zusätzlich zu csDMARDs eingesetzt werden, wenn das Therapieziel mit diesen nicht erreicht werden kann oder die Prognose sich trotz Therapie verschlechtert. Sie können auch als Monotherapie gegeben werden, wenn eine Unverträglichkeit gegen Methotrexat vorliegt.

Leitlinie rheumatoide Arthritis

Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie hat eine Leitlinie zur Basistherapie der rheumatoiden Arthritis veröffentlicht. Die Leitlinie liegt auch als Patientenversion vor: S2e-Leitline: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten.

Eine ausführliche Zusammenfassung der Leitlinie für Ärzte findet sich im Abschnitt Leitlinie rheumatoide Arthritis.

Symptomatische Therapie mit Medikamenten

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): NSAR wie Ibuprofen oder Diclofenac werden speziell zur Schmerzbehandlung bei rheumatoider Arthritis eingesetzt. Sie wirken schmerzlindernd und entzündungshemmend, haben aber keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Deshalb und weil NSAR teilweise sehr starke Nebenwirkungen auf Magen, Darm, Nieren, Leber und das Herz-Kreislauf-System haben, eignen sie sich nicht zur Langzeitbehandlung.

Glukokortikoide: Glukokortikoide (umgangssprachlich Kortison) wirken entzündungshemmend. Die Wirkung setzt schnell ein und die Symptome werden rasch gelindert. Bei Rheumaschüben wird Kortison über einen kurzen Zeitraum in höherer Dosierung eingesetzt, um die Schmerzen schnell zu lindern und die Gelenkfunktion zu verbessern bzw. zu erhalten.

Zu Beginn der Behandlung sollte Kortison aufgrund seiner möglichen Nebenwirkungen möglichst nur bis zum Eintritt der Wirkung eines Basismedikamentes eingenommen werden, danach wird die Dosis schrittweise reduziert. Zu den möglichen Nebenwirkungen einer Langzeittherapie zählen u. a. Gewichtszunahme, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Osteoporose (Knochenschwund), Verdünnung der Haut und eine erhöhte Infektionsanfälligkeit.

Bei einzelnen, besonders schwer betroffenen Gelenken kann Kortison auch direkt ins Gelenk gespritzt werden.

Literatur:

  1. Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh). S2e-Leitline: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (Patientenversion), Stand: April 2018
  2. Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh). S2e-Leitlinie: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten, Stand: April 2018
  3. Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh). S3-Leitlinie: Interdisziplinäre Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis, Stand: 2019
  4. Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V. Merkblatt Rheumatoide Arthritis, 9. Auflage 2017
  5. Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V. Rheumatoide Arthritis – Therapie und Lebensperspektiven, 9. Auflage 2018
  6. Karonitsch T, Rheumatoide Arthritis. Wien Klin Wochenschr Educ 2016;11:1-10
  7. Rheumatoide Arthritis/chronische Polyarthritis. www.rheuma-online.de, abgerufen am 20.05.2020
  8. Rheumatoide Arthritis: Was ist das? www.internisten-im-netz.de, abgerufen am 20.05.2020
  9. Smolen JS et al., Rheumatoid arthritis. Lancet 2016;388:2023-38
  10. Was ist eine rheumatoide Arthritis? www.apotheken-umschau.de, abgerufen am 20.05.2020